Ärger bei Oberösterreicher
Mann zahlt 1.132 € für Zahn-Krone, Versicherung streikt
Ein Mann aus OÖ brauchte eine neue Krone, ging zum Zahnarzt, zahlte ordentlich. Zum Glück hatte er eine Versicherung. Doch die weigerte sich zuerst.
Ein Oberösterreicher schloss im Mai des Vorjahres eine Zahnersatzversicherung ab, die separat (also ohne eine private Krankenversicherung) zu haben war. Schon wenige Tage später wurde ihm dann von seiner Zahnärztin eine Krone empfohlen und auch eingesetzt.
"Der Mann bezahlte dafür 1.132 Euro und reichte die Rechnung bei der Versicherung ein. Diese lehnte die Leistung jedoch ab", so die Konsumentenschützer der AK.
Erst nach dem Einschreiten der Arbeiterkammer (AK) und der Vorlage weiterer ärztlicher Unterlagen erklärte sich die Versicherung schließlich bereit, den für das erste Vertragsjahr vereinbarten Höchstbetrag von 550 Euro zu bezahlen.
Voraussetzungen für Zahlung gegeben
Bei dem vom Oberösterreicher gewählten Produkt waren laut AK jene medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen versichert, die während der Vertragslaufzeit erstmals ärztlich angeraten und durchgeführt werden. "Diese Voraussetzung lag im Fall des Oberösterreichers vor, da er erst einige Tage nach Versicherungsbeginn bei seiner Zahnärztin war, die ihm dann die Krone empfahl".
Die Versicherung argumentierte damit, dass der Patient schon einige Monate zuvor (im Jänner 2023) einen Zahnarzttermin hatte, die Indikation für die Überkronung daher schon vor Versicherungsbeginn vorhanden gewesen sei.
„"Diese Voraussetzung lag im Fall des Oberösterreichers vor, da er erst einige Tage nach Versicherungsbeginn bei seiner Zahnärztin war, die ihm dann die Krone empfahl"“
"Bei diesem Zahnarzttermin handelte es sich allerdings nur um einen Kontrolltermin, der ohne Befund verlief. Als dies aufgeklärt war, erbrachte die Versicherung auch die Leistung".
Als Zahnersatz gelten laut Arbeiterkammer z. B. Kronen, Brücken oder Implantate. "Nicht versichert sind unter anderem Zahnerhaltungsmaßnahmen wie Inlays, präventive Behandlungen wie Mundhygiene, kosmetische oder kieferorthopädische Leistungen sowie bei Versicherungsbeginn bereits bestehende Zahnlücken".
Das zahlt die Versicherung laut AK
Geleistet werden 90 Prozent des Rechnungsbetrages. Leistungen erfolgen allerdings nur bis zu einem jährlich gestaffelten Höchstbetrag, der im ersten Jahr – wie im Fall des Oberösterreichers – 550 Euro beträgt und dann jährlich ansteigt, bis er ab dem fünften Versicherungsjahr 3.400 Euro beträgt. Bei Unfällen gilt der Höchstbetrag von 3.400 Euro schon von Beginn an.
Die Prämie hängt vom Alter bei Vertragsabschluss ab und beträgt zum Beispiel im Fall des 43-jährigen Oberösterreichers 357 Euro im Jahr. Gesundheitsfragen werden bei Vertragsabschluss nicht gestellt. Ein Prämienzuschlag aufgrund individueller Vorerkrankungen ist daher ausgeschlossen. Generell problematisch bei privaten Krankenversicherungen ist, dass die Prämien erheblich ansteigen können, worauf die ERGO in den Vertragsunterlagen auch ausdrücklich hinweist.
Versicherung braucht wichtigen Grund für Beendigung
Da auch die eigenständige Zahnersatzversicherung eine Krankenversicherung ist, wird sie grundsätzlich auf Lebenszeit abgeschlossen. Während sie von der Versicherungsnehmerin oder vom Versicherungsnehmer nach Ablauf von zwei Jahren gekündigt werden kann, kann sie die Versicherung nur beenden, wenn der/die Versicherungsnehmer:in einen wichtigen Grund dafür setzt, zum Beispiel die Prämien nicht bezahlt oder falsche Angaben macht.
